askep abses paru

A.    Proses Medis

1.      Definisi

Abses paru adalah kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat nekrotik paru oleh proses infeksi. Bila diameter kavitas < 2 cm dan jumlahnya banyak (multiple small abscesses) dinamakan necrotising pneumonia´. Abses besar atau abses kecil mempunyai manifestasi klinik berbeda namun mempunyai predisposisi yang sama dan prinsip diferensial diagnosa sama pula. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi, penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau virulensi kuman yang tinggi.

Pada umumnya kasus Abses paru ini berhubungan dengan karies gigi, epilepsi tak terkontrol, kerusakan paru sebelumnya dan penyalahgunaan alkohol. Pada beberapa studi didapatkan bahwa kuman aerob maupun anaerob dari koloni oropharing yang sering menjadi penyebab abses paru.

Penelitian pada penderita Abses paru nosokonial ditemukan kuman aerob seperti golongan enterobacteriaceae yang terbanyak. Sedangkan penelitian dengan teknik biopsi perkutan atau aspirasi transtrakeal ditemukan terbanyak adalah kuman anaerob. Pada umumnya para klinisi menggunakan kombinasi antibiotik sebagai terapi seperti penisilin, metronidazole dan golongan aminoglikosida pada abses paru. Walaupun masih efektif, terapi kombinasi masih memberikan beberapa permasalahan sebagai berikut :

a.    Waktu perawatan di RS yang lama

b.   Potensi reaksi keracunan obat tinggi

c.    Mendorong terjadinya resistensi antibiotika.

d.   Adanya super infeksi bakteri yang mengakibatkan Nosokonial Pneumoni.

2.      Etiologi

Pendapat dari Prof. dr. Hood Alsagaff (2006) tentang penyebab abses paru sesuai dengan urutan frekuensi yang ditemukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya adalah:

a.    Infeksi yang timbul dari saluran nafas (aspirasi)

b.   Sebagai penyulit dari beberapa tipe pneumonia tertentu

c.    Perluasan abses subdiafragmatika

d.   Berasal dari luka traumatik paru

e.    Infark paru yang terinfeksi

Pravelensi tertinggi berasal dari infeksi saluran pernafasan, mikroorganisme penyebab umumnya berupa campuran dari bermacam-macam kuman yang berasal dari flora mulut, hidung, tenggorokan, termasuk kuman aerob dan anaerob seperti Streptokok, Basil fusiform, Spirokaeta, Proteus, dan lain-lain.

3.      Patofisiologi

Garry tahun 1993, mengemukanterjadinya bases paru meliputi:

a.       Abses paru merupakan kasus lanjut dari pneumoniaakibat inhalasi bakteri pada penderita dengan faktor predisposisi. Bakteri bermultiplikasi dan merusak parenkim paru dengan proses nekrosis. Bakteri yang masuk kedalam parenkim paru, selain dengan inhalasi bisa juga dengan penyebaran hematogen atau dengan penyebaran langsung dan prses abses ditempat lain, misalnya abses hepar

b.      Kavitas yang mengalami infeksi. Pada beberapa penderita tuberkolosis dengan kavitas, akibat inhalasi bakteri mengalami proses peradangan supurasi. Pada penderita emphisema paru atau polikisrik paru yang mengalami infeksi sekunder.

c.       Obstruksi bronkus dapat menyebabkan pneumonia berlajut sampai proses abses paru. Hal ini sering terjadi pada obstruksi karena kanker bronkogenik. Gejala yang sama juga terlihat pada aspirasi benda asing yang belum keluar. Kadang-kadang dijumpai juga pada obstruksi karena pembesaran kelenjar limphe peribronkial.

d.      Pembentukan kavitas pada kanker paru. Pertumbuhan massa kanker bronkogenik yang cepat tidak diimbangi peningkatan suplai pembuluh darah, sehingga terjadi likuifikasi nekrosis sentral. Bila terjadi infeksi dapat terbentuk abses.

4.      Manifestasi klinik

a.       Dalam tiga hari

·           Demam, menggigil

·           Batuk

·           Nyeri pleuritik

·           Sesak nafas/ sianosis

b.      Kalau tidak diobati gejala terus meningkat hari kesepuluh pasien batuk pus bercampur darah dalam jumlah banyak mungkin disertai bau busuk( infeksi anaerob), kemudian penderita merasa agak enak.

c.       Gejala khas ini tidak selalu ditemukan. Biasanya gejala bervariasi seperti flu .

Pada pemeriksaan dijumpai tanda-tanda proses konsolidasi seperti redup pada perkusi, suara nafas yang meningkat, sering dijumpai adanya jari tabuh serta takikardi.

5.      Pemeriksaan penunjang

a.       Pemeriksaan radiologis

Sebaiknya dibuatkan foto thoraks posterior-anterior dan lateral untuk dapat melihat lokasi lesi secara lebih tepat. Pada fase permulaan, biasanya terlihat gambaran pneumonia dan kemudian akan tampak daerah radiolusen dalam infiltrat yang padat dengan batas permukaan udara-cairan yang didalamnya menunjukkan adanya drainase yang tidak sempurna.

b.      Pemeriksaan labolatorium

Hasil pemeriksaan labolatrium biasanya menunjukkan adanya leukositosis terutama polimorfinuklear dengan pergeseran ke kiri. Kadang mencapai 20.000-30.000/mm³.

Sputum diperiksa secara makroskopik, bau dan warna sputum, serta pemeriksaan mikroskopik untuk identifikasi organisme, pewarnaan gram untuk bakteri tahan asam, dan biakan untuk jamr dan biakan mikrorganisme aerob dan anaerob.

Besar kavitas biasanya sekitar 4-5cm dan paling sering terletak disegmen posterior lobus atas kanan dan segmen apikoposterior lobus kiri.

6.      Komplikasi

Beberapa komplikasi dari abses paru :

a.    Empisema adalah suatu kondisi paru-paru ditandai dengan pembesaran permanen abnormal rongga udara distal ke bronchiole terminal, disertai dengan perusakan dinding mereka dalam ketiadaan fibrosis jelas.

b.    Abses otak adalah penimbunan nanah yang terlokalisasi pada otak

c.    Atelektasis adalah keadaan ketika sebagian atau seluruh paru mengempis atau tidak mengandung udara.

7.      Penatalaksanaan

a.       Medikamentosa

Pilihan pertama antibiotik adalah golongan penisilin. Pada saat ini, dijumpai peningkatan abses paru yang disebabkan oleh bakteri anaerob. Oleh karena itu, dapat dipikirkan untuk memilih kombinasi antibiotik antara golongan penisilin G dengan Clindamycin atau dengan metronidazole, atau kombinasi Clindamycin denagn Cepoxitin. Alternatif lain adalah kombinasi Imipenem dengan B Lactamase inhibitase, pada klien dengan pnemonia nosokomial yang berkembang menjadi abses paru. Waktu pemberian antibiotik bergantung pada gejala klinis dan respon radiologis klien. Klien diberikan terapi hingga 2-3 minggu setelah bebas gejala atau adanya resolusi kavitas.

b.      Drainase

Darinase postural dan fisioterapi dada dilakukan 2-5 x seminggu selama 25 menit. Untuk mempercepat prses resolusi abses paru.

c.       Bedah

Reseksi segmen paru yang nekrosis diperlukan bila:

1.   Respon terhadap antibiotik rendah

2.   Abses yang besr sehingga mengganggu proses ventilasi perfusi

3.   Infeksi paru yang berulang

4.   Adanya gangguan drainase karena obstruksi

B.     Proses Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Anamnesis

Keluhan utama pada klien abses paru meliputi batuk, sputum purulen dan berbau, demam, dan menggigil dengan suhu >400C, dan sesak nafas.

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit saat ini pada klien dengan abses paru bervariasi pada tingkat dan lamanya, dari mulai batuk-batuk saja sampai penyakit akut dengan manifestasi klinis yang berat. Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit 1-3 minggu dengan gejala demam dan menggigil. Jika abses terletak dekat pleura, mungkin terdapat nyeri dada. Sesak nafas yang dialami biasanya tidak berat kecuali kalau peradangannya luas. Tanda lain yang didapatkan adalah rendahnya nasfsu makan, penurunan BB, dan lemah badan.

Riwayat penyakit dahulu

Biasanya didapat keluhan malaise, penurunan BB, panas badan yang ringan, dan batuk yang  produktif. Adanya riwayat penurunan kesadaran berkaitan dengan sedasi, trauma, dan serangan epilepsy. Riwayat penyalahgunaan obat yang mungkin teraspirasi asam lambung saat berada dalam keadaan tidak sadar atau hanya emboli bakteri di paru akibat suntikan obat.

b.      Pengkajian psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien dengan abses paru didapatkan klien serng mengalami kecemasan sesuai dengan keluhan yang dialaminya seperti batuk, sesak nafas, dan demam yang merupakan stressor penting yang menyebabkan klien cemas. Perawat perlu member dukungan moral dan memfasilitasi pemenuhan informasi dengan tim medis untuk pemenuhan informasi mengenai prognosis penyakit klien

c.       Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan TTV

Hasil pemeriksaan TTV pada klien dengan abses paru biasanya didapatkan peningkatan suhu lebih dari 400 C, frekuensi nafas meningkat dari normal, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernafasan, tekanan darah biasanya tidak bermasalah.

Inspeksi
Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Bentuk dada biasanya tidak mengalami perubahan. Gerakan pernapasan asimetris di sisi paru yang mengalami lesi, gerakan pernapasan akan tertinggal sesuai dengan banyaknya pus yang terakumulasi diparu. Pada pengkajian frekuensi napas, didapatkan ritme pernapasan cepat dan dangkal. Batuk dan sputum. Klien mengalami batuk yang produktif dengan sputum banyak dan berbau busuk, purulen berwarna kuning kehijauan sampai hitam kecoklatan karena bercampur darah, atau kadang-kadang batuk dengan darah dalam jumlah yang banyak.

Palpasi
Taktil fremitus pada klien dengan abses paru biasanya normal.

Perkusi
didapatkan bunyi resonan pada seluruh lapang paru

Auskultasi
Jika abses terisi penuh dengan cairan pus akibat drainase yang buruk, suara nafas melemah dan jika bronkhus paten dan drainase baik ditambah adanya konsolidasi di sekitar abses akan terdengar suara nafas bronkhial dan ronkhi basah.

d.      Pemeriksaan diagnostik

·         Pemeriksaan radiologis

Foto thoraks untuk melihat prgrestif yang berpengaruh menjadi PPOM

·         Pemeriksaan labolatorium

Menunjukkan adanya perubahan pada eosinofil. Dan sputum untuk diagnsa banding dengan tuberkulosis.

2.      Diagnosa keperawatan

a.       Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, edma trakheal/faringeal.

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli.

c.       Hiperthermi berhubungan dengan efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipothalamus

d.      Nyeri berhubungan dengan Inflamasi parenkhim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap

e.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum, kelelahan yang berhubungan dengan batuk berlebihan dan dipsneu

f.       Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, salah mengerti tentang informasi, keterbatasan kognitif

3.      Intervensi

Dx1 :

·      Ditandai dengan :

a.       Pernyataan kesulitan bernafas

b.      Perubahan atau kecepatan pernafasan, penggunaan otot aksesori

c.       Bunyi nafas tak normal

d.      Batuk.

·      Tujuan : Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.

·      Kriteria hasil: Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas (batuk yang efektif, dan mengeluarkan secret).

Intervensi

Rasional

Kaji /pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi dan ekspirasi Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas bronkhial Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur Bantu latihan nafas abdomen Observasi karakteriktik batuk dan bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk Tingkatan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan Berikan obat sesuai indikasi Ajarkan dan anjurkan fisioterapi dada, postural drainase Awasi AGD, Foto dada Kolaborasi: Bronkodilator, Antibiotika, Drainase Bronkoskopi

Untuk mengetahui pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspresi memanjang dibanding inspirasi. Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dann dapat dimanisfestasikan adanya bunyi napas krekel basah eninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan gravitasi Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispenea dan menurunkan jebakan udara Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala dibawah setelah perkusi Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret,mempermudah pengeluaran Membantu merilekskan penapasan Drainase postural untuk membuang banyaknya sekresi/kental dan memperbaiki ventilasi pada segmen dasar paru Membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/kemunduran proses penyakit dan komplikasi Merilekskan otothalus, menurunkan edema mukosa, menurunkan inflamasi.

Dx2:

·      Ditandai dengan:

a.       Dypsnea

b.      Bingung/gelisah

c.       Ketidak mampuan mengeluarkan sekret

d.      Nilai AGD tidak normal

e.       Perubahan tanda vital

f.       Penurunan toleransi terhadap aktifitas

·      Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.

·      Kriteria : GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12- 20x/mt, bunyi nafas bersih, tidak ada batuk, frekuensi nadi 60-100x/mt, tidak dispneu.

Intervensi

Rasional

Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori, ketidakmampuan berbincang Tingikan kepala tempat tidur dan bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas, dorong nafas dalam perlahan sesuai kebutuhan dan toleransi. Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa Dorong untuk pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada indikasi Awasi tingkat kesadaran / status mental Awasi tanda vital dan status jantung 7.    Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi

Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan kronisnya proses penyakit Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispenea,dan kerja napas Sianosis mugkin perifer pada kuku atau sentral pada sekitar bibir atau telinga Kental,tebal,dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil.penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif Gelisah dan ansietas adalah manisfestasi umum pada hipoksia Takikardia, distrimia, dan perubahan TD dapat menunjukan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung Dapat memperbaiki  / mencegah memburuknya hipoksia

Dx3 :

·      Ditandai dengan:

1.       Peningkatan suhu tubuh yang lebih besar dari jangkauan normal

2.      Kulit kemerahan

3.      Hangat waktu disentuh

4.      Peningkatan tingkat pernafasan

5.      Takikardi

·      Tujuan: Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal, bebas dari kedinginan

·      Kriteria hasil: Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan

Intervensi	Rasional
Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/diaforesis Pantau suhu lingkungan Berikan kompres hangat dan ajarkan serta anjurkan keluarga Kolaborasi: Antipiretik, Antibiotik	Untuk mengetahui keadaan umum pasien. Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. Dapat membantu mengurangi demam. Digunakan untuk mengurangi demam dan untuk membatasi pertumbuhan bakteri.

Dx4 :

·         Ditandai dengan

1.      Nyeri dada pleuritik

2.      Melindungi area yang sakit

3.      Perilaku distraksi, gelisah

·         Tujuan: Menyatakan nyeri hilang/terkontrol

·         Kriteria hasil:

1.        Menunjukkan perilaku rilek

2.        Bisa istirahat/tidur

3.        Peningkatan aktifitas dengan tepat

           

Intervensi

Rasional

Tentukan karakteristik nyeri: PQRST Pantau tanda vital Berikan tindakan nyaman: pijatan punggung, perubahan posisi, relaksasi dan distraksi Kolaborasi: Analgetik

Nyeri dada,biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri, bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidak nyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik Obat ini digunakan untuk menekan batuk non produktif/paroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan,meningkatkan kenyamanan/istirahat umum

Dx5 :

·         Ditandai dengan :

a.       Laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan

b.      Dipsneu karena aktifitas

c.       Takikardi sebagai respon terhadap aktifitas

d.      Terjadinya pucat/cianosis setelah beraktifitas

·         Tujuan : Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

·         Kriteria hasil :

1.    Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas

2.    Tanda vital dalam batas normal setelah beraktifitas

3.    Kebutuhan ADL terpenuhi

Intervensi	Rasional
Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan dan dilakukan secara bertahap Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien serta peralatan yang mudah terjangkau Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat	Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan menemukan pilihan intervensi Untuk meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen Untuk menurunkan stres Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan

Dx6:

·      Ditandai dengan:

a.      Pertanyaan tentang informasi

b.      Pernataan masalah/kesalahan konsep

c.      Tidak akurat mengikuti instruksi

·      Tujuan: Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan

·      Kriteria hasil:

1.      Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala yang ada dari proses penyakit dan menghubungkan dengan faktor penyebab

2.      Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan

           

Intervensi

Rasional

Jelaskan/kuatkan penjelasan proses penyakit individu Dorong pasien/orang terdekat untuk menanyakan pertanyaan Instruksikan atau kuatkan rasional untuk latihan nafas, batuk efektif, dan latihan kondisi umum Diskusikan obat pernafasan, efek samping dan reaksi tak diinginkan Tekankan pentingnya perawatan oral atau kebersihan mulut Kaji efek bahaya minuman keras dan nasehatkan menghentikan minum minuman keras pada pasien dan atau orang terdekat Berikan informasi tentang pembatasan aktifitas dan aktifitas pilihan dengan periode istirahat untuk mencegah kelemahan Diskusikan pentingnya mengikuti perwatan medik, foto dada periodik, dan kultur sputum Rujuk untuk evaluasi perawatan di rumah bila di indikasikan. Berikan rencana perawatan detail dan pengkajian dasar fisik untuk perawatan dirumah sesuai kebutuhan pulang

Untuk lebih mengetahui terjadinya penyakit abses paru Untuk menambah wawasan Napas bibir dan napas abdominal/diafragmatik menguatkan otot pernapasan, membantu meminimalkan kolaps jalan napas kecil. Memahami perbedaan antara efek samping mengganggu ( obat dilanjutkan) dan efek samping merugikan ( obat mungkin dihentikan/diganti) Dengan perawatan mulut akan menjaga dari bau mulut Untuk lebih berhati-hati dengan minuman keras Agar pasien mampu memaksimalkan tingkat aktivitas,melakukan aktivitas yang diinginkan, dan mencegah komplikasi Pengawasan proses penyakit untuk membuat program terapi untuk perubahan kebutuhan dan dapat membantu mencegah komplikasi Memberikan kelanjutan perawat

PATHWAY