laporan pendahuluan

Konsep Medik Sindrom Cushing

1.    Definisi

Sindrom Cushing adalah sindrom yang disebabkan berbagai hal seperti obesitas, impaired glucose tolerance, hipertensi, diabetes mellitus dan disfungsi gonadal yang berakibat pada berlebihnya rasio serum hormon kortisol.

2.    Etiologi

Sindromcushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang berlebihan, kelebihan stimulasi  ACTH mengakibatkan hiperplasia korteks anal ginjal berupa adenoma maupun carsinoma yang tidak tergantung ACTH juga mengakibatkan sindrom cushing. Demikian juga hiperaktivitas hipofisis, atau tumor lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom cuhsing yang disebabkan tumor hipofisis disebut penyakit cusing.

3.    Patofisiologi

 Penyebab terjadinya hipersekresi ACTH hipofisis masih diperdebatkan. Beberapa peneliti berpendapat bahwa defek adalah adenoma hipofisis, menyebabkan pelepasan CRH (Corticotropin Relasing Hormone) yang tidak sesuai dengan keadaan kortisol yang beredar. Konsekuensinya akan membutuhkan kadar kortisol yang lebih tinggi untuk menekan sekresi ACTH ke rentang normal. Defek primer ini menyebabkan hiperstimulasi hipofisis, menyebabkan hiperplasia atau pembentukan tumor.

  Timbulnya sindrom Cushing bisa mendadak, terutama pada pasien dengan Ca. Paru, pasien tidak memperlihatkan gambaran klinis. Sebaliknya pasien dengan tumor karsinoid atau feokromositoma mempunyai perjalanan klinis yang lama dan menunjukkan gambaran Cushingoid yang tipikal Hiperpigmentasi pada penderita sindrom Cushing hampir selalu menunjukkan tumor ekstra adrenal, di luar kranium atau dalam kranium.

  Tumor atau neoplasma adrenal unilateral dan kira-kira setengahnya adalah ganas (maligna). Pasien kadang-kadang mempunyai gambaran biokimia hipersekresi ACTH hipofisis, individu ini biasanya mempunyai mikro atau makronudular kedua kelenjar nodular mengakibatkan hiperplasi nodular. Penyebab terbanyak sindrom Cushing adalah iatrogenik pemberian steroid eksogen dengan berbagai alasan.

4.    Manifestasi klinis

·      berat badan naik, terutama di sekitar perut dan punggung bagian atas

·      kelelahan yang berlebihan

·      otot terasa lemah, terutama pada daerah di sekitar bahu dan pinggul, gejala ini disebut miopati proksimal

·      muka membundar (moon face)

·      edema (pembengkakan) kaki

·      tanda merah/pink pada kulit bagian paha, pantat, dan perut

·      depresi

·      periode menstruasi pada wanita yang tidak teratur

5.    pemeriksaan penunjang

a.    Uji supresi deksametason.

Mungkin diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.

b.    Pengambilan sampele darah.

Untuk menentukan adanya varyasi diurnal yang normal pada kadar kortisol, plasma.

c.    Pengumpulan urine 24 jam.

Untuk memerikasa kadar 17 – hiroksikotikorsteroid serta 17 – ketostoroid yang merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam urine.

d.   Stimulasi CRF.

Untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat – tempat tropi.

e.    Pemeriksaan radioimmunoassay Mengendalikan penyebab sindrom cushing

f.     Pemindai CT, USG atau MRI.

Untuk menentukan lokasi jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal.

6.    penatalaksanaan

a.    Neoplasma Adrenal

    Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan, isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan dengan dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g perhari.

b.      Hiperplasia Bilateral

    Terapi yang harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah pengangkatan dengan menjalani eksplorasi bedah hipofisis via trans-sfenoidal dengan harapan menemukan adenoma. Pada banyak keadaan dianjurkan selective petrosal sinus venous sampling dan adrenalektomi total. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200mg/hari). Mitotan (2-3mg/hari) dan/atau penghambatan sintesis sterooid aminoglutetimid (1g/hari) dan metiraponi (2-3g/hari). Mifeperistone, suatu inhibitor kompetitif ikatan glukokortikoid terhadap reseptornya, bisa menjadi pilihan pengobatan.

Konsep Medik Adrenogenital Syndrome (Kongenital Adrenal Hiperplasia)

1.    Definisi

CAH merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara autosomal resesif akibat adanya mutasi pada gen tersering CYP 21 dan menyebabkan defisiensi satu dari lima enzim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon kortisol dan aldosteron dari kolesterol pada korteks adrenal (steroidogenesis) sehingga menyebabkan perubahan berupa produksi hormon steroid sex (testosteron) menjadi berlebihan yang kemudian akan merubah perkembangan karakteristik sexual wanita dengan kariotipe 46,XX.

2.    menjadi ke arah laki-laki (maskulinisasi). Etiologi

·      Defisiensi enzim 21-OH, Pada defisiensi enzim 21-OH, jalur aldosteron dan kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi oleh enzim 21-OH menjadi terstimulasi secara berlebihan

·      Defisiensi 11β-OH, Pada proses steroidogenesis, hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis kortisol yang kemudian mengakibatkan overproduksi dari prekursor kortisol dan steroid seks seperti yang terjadi pada kasus defisiensi enzim 21-OH

·      11-DOC (11-deoksikortikosteron), yaitu steroid yang memiliki aktifitas menyimpan garam.

·      Defisiensi enzim 3β –HSD, pada defisiensi enzim 3β -HSDakan berakibat pada kelenjar adrenal maupun fungsi gonad.

·      Defisiensi enzim 17α-OH, Defisiensi enzim-enzim ini juga dapat menimbulkan kelainan-kelainan pada proses steroidogenesis di adrenal dan di gonad.

·      Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein, Kehilangan enzim ini menyebabkan gangguan pada steroidogenesis di adrenal maupun gonad.

3.    Patofisiologi

Kelenjar adrenal mensintesis tiga kelas utama hormon, yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid dan androgen, misal: testosteron. Sintesis hormon golongan mineralortikoid terjadi dalam zona glomerulosa korteks adrenal, sedangkan hormon glukokortikoid dsintesis di zona fasikulata dan retikularis korteks adrenal.

Hipofisis mengatur proses steroidogenesis di adrenal melalui adrenocorticotropic hormone (ACTH). ACTH menstimulasi sintesis steroid dengan meningkatkan substrat utama dalam jalur steroidogenesis di adrenal.

CRH menstimulasi ACTH secara pulsatil: ritme diurnal membuat puncak hormon ini berada pada saat bangun tidur dan menurun pada saat siang hari. Ritme diurnal adalah refleksi dari kontrol neural yang kemudian merangsang sekresi diurnal dari kortisol pada korteks adrenal. Terdapat sistem umpan-balik pada level hipotalamus dan hipofisis yang diperantarai melaui kortisol plasma. Begitu juga terdapat umpan balik negatif yang pendek dari ACTH yang mempengarui sekresi dari CRH. Jadi, kondisi apapun yang dapat menurunkan sekresi kortisol akan mengakibatkan meningkatnya sekresi ACTH. Dengan ini, kortisol memberikan efek umpan-balik negatif terhadap sekresi ACTH.

Kebanyakan CAH yang memiliki defek pada suatu enzim yang memblok sintesis kortisol akan mengganggu kontrol umpan-balik sekresi ACTH melalui kortisol. Sekresi ACTH kemudian menjadi berlebihan yang selanjutnya akan memicu terjadinya hiperplasia adrenocortical. Hal ini menyebabkan stimulasi sintesis produk-produk dari adrenal berlebihan, dan dengan adanya defisiensi salah satu enzim dari jalur steroidogenesis akan menyebabkan akumulasi dari molekul prekursor jalur tersebut. Prekursor-prekursor tersebut akan teralihkan ke jalur lain yaitu jalur androgen, sehingga menyebabkan level androgen menjadi tinggi.

4.    Manifestasi klinis

·      Virilisasi genitalia eksterna

·      Perawakan pendek

·      Hiperpigmentasi

·      Krisis adrenal

·      Amenore merupakan keadaan dimana wanita yang telah mencapai usia 14 tahun tidak terlihat pertumbuhan seksual sekunder (payudara dan rambut pubis).

·      Dehidrasi

·      Hipoglikemia

5.    Penatalaksanaan

a.    Terapi

Semua pasien defisiensi 21-hydroxylase klasik dan non klsik diobati dengan glukokortikoid. Pemberian terapi ini menekan sekrsi CRH dari hipotalamus dan ACTH dari hipofisis yang berlebihan dan mengurangi kadar steroid seks. Pada anak dipilih hidrokortison dengan dosis 10-20 mg/M2/hari dibagi dalam dua atau tiga kali sehari. Dosis suprafisologis ini (pada keadaan fisiologis sekresi kortisol pada anak dan remaja 6-7 mg/M2/hari) dibutuhkan untuk menekan androgen adrenal secara adekuat dan meminimalkan kemungkinan terjadinya imsufisiensi adrenal.

Pada remaja dewasa dapat diberikan terapi prednison dosis rendah (5-7,5 mg/hari dibagi dalam dua kali pemberian) atau deksametason dosis rendah (dosisi total sebesar 1.25- 1,5 mg diberikan dosis tunggal atau terbagi dalam dua kali pemberian). Pasien harus dimonitor secara cermat adanya tanda-tanda cushing syndrome iatrogenik sperti kenaikan berat badan yang cepat,striae dan osteoporonia.

Penilaian efektivitas terapi menggunakan kadar 17-OHP dan androstenedion. Target 17-OHP berkisar antara 100-1000 ng/dl dengan memperhatikan kadar androgen sesuai usia dan jenis kelamin.

Pada anak harus dilakukan pemeriksaan x-foto tulang setiap tahun dan monitoring pertumbuhan linear.

b.    Mineralokortikoid

Bayi  dengan defisiensi 21-hydroxilase  tipe salt wasting membutuhkan mineralokortikoid  (Fludokortison biasanya 0,1 – 0,2 mg dapat sampai 0,4  mg/hari) dengan suplemen  natrium klorida (1 sampai 2 g perhari, tiap gram natrium klorida mengandung 17 mEq natrium)

Pemberian mineralokortikoid berlebihan  dapat memnyebabkan hipertensi, takikardi dan supresi imunitas tubuh.